Nøyaktig samme feil skjedde tre ganger på to år. Feilen kunne fått svært alvorlige konsekvenser. l Sykehuset skal melde slike feil senest innen to måneder, men her tok det halvannet år.

Helsetilsynet i Aust-Agder har reagert skarpt på hendelsen som skjedde på kirurgisk klinikk på Sørlandet sykehus Arendal i fjor.
En pasient som skulle få et legemiddel intravenøst, fikk i stedet et helt annet middel, et angstdempende middel som tas som mikstur.

– Svært alvorlig

Helsetilsynet karakteriserer dette som en feil som kunne ført til betydelig skade på pasienten. Denne gangen gikk det bra. Pasienten fikk ingen skader og minimalt ubehag.

– Like fullt er det svært alvorlig. Nå legemidler gis intravenøst, altså rett i blodet, virker de raskt. Feil medisin kan få store konsekvenser, med begrensete muligheter til å rette opp skaden, sier fylkeslege Anne Sofie D. Syvertsen.

Ifølge melder av hendelsen, skal det da forbytningen skjedde, ha vært en stressende situasjon og uoversiktlige forhold. Sykehuset forklarer at gjeldende prosedyre med dobbeltkontroll samt rutine med merking av opptrukne sprøyter ikke er blitt fulgt. Hendelsen er tatt opp med de involverte, og rutinene skal være innskjerpet for å hindre gjentakelse.

Rutiner viktig ved stress

Helsetilsynet påpeker at nettopp i travle og stressete situasjoner er det viktig å ha gode kontrollrutiner for å hindre at slik forbytning kan skje.
Tilsynet reagerer også på at en slik situasjon har oppstått tre ganger på to år.

– Riktignok er det på tre forskjellige klinikker innenfor sykehuset her i Arendal, men like fullt bør det være mulig å overføre de erfaringene som gjøres etter en slik hendelse til andre klinikker. Det må ikke være slik at hver klinikk må gjøre samme feil for å lære av den, sier fylkeslegen.

Er gjennomgått

Mens det maksimalt skal gå to måneder før en slik potensiell farlig hendelse skjer til den skal rapporteres inn, gikk det over halvannet år i denne saken.

– Da har rapporteringen mindre verdi. De involverte husker mindre, de kan ha sluttet eller fått andre oppgaver. Det er viktig å gå gjennom slike saker så raskt som mulig, sier Anne Sofie D. Syvertsen.

Rådgiver Anne Grethe Vhile ved kirurgisk klinikk på Sørlandet sykehus, forklarer at saken ble gjennomgått internt på avdelingen. Nå i høst ble den også sendt kvalitetsrådet ved sykehuset, som vedtok å sende den ut til alle avdelingsledere.

– Dette ble gjort i lærings-øyemed og for å sikre erfaringsoverføring til andre avdelinger, sier Anne Grethe Vhile.

Hun forsikrer at kirurgisk klinikk har fokus på sikker medikamenthåndtering, og at det er utarbeidet prosedyrer som skal sikre at rett medikament gis til rett person til rett tid med rett dose.

– Alle medikamenter som settes intravenøst skal være kontrollert av to personer. Det ble ikke gjort i dette tilfellet. Sprøyter som er ferdig opptrukket må merkes, om ikke de brukes umiddelbart. Rutinene om dette ble skjerpet inn etter hendelsen, sier Vhile, som legger til at skjerpete rutiner også gjelder for å få oversendt meldinger til Helsetilsynet innen fristen.